소개글

기본간호학 현문사 교재입니다.
진심으로 뼈와 살을 갈아서 넣은 소중한 자료입니다.
실제로 이 요점정리보고 열심히 공부해서 A+ 성적을 받을 수 있었습니다.
이 요점정리를 보신 분들께 모두 좋은 점수가 있기를 바랍니다! :)

목차

I. 의무기록의 목적
II. 기록의 종류
III. 기록의 원칙과 지침
IV. 건강관리정보체계
V. 간호기록 (➜ 간호사간의 정보교환)
VI. 보고 (➜건강관리팀 구성원 간의 정보교환)

본문내용

I. 의무기록의 목적

1
의사소통
- 건강관리요원간의 의사소통 수단
- 기록을 통해 대상자 정보를 효율적으로 공유하고, 근무시간이 다른 건강관리 요원과 의사소통
2
진단ㆍ치료적 처방
- 대상자 기록에 수록된 처방을 확실히 하고 수행하게 됨
3
간호계획
- 간호계획 수립시 수집한 간호력이나 신체사정 등과 같은 기초자료와 현재 상태에 대한 기록 등의 자료 이용
4
질평가
- 입원 중 또는 퇴원한 후에 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 동시 또는 소급해서 평가하는 자료로 차트(질평가 감사시 중요 자료)이용
5
연구
- 연구의 중요 자료 출처로 사용
6
의사결정 분석자료
- 간호요구를 파악하고 중재방법을 선택하여 간호전략을 세우는 데 필요한 자료 제공
7
교육
- 건강관리요원과 학생들의 학습자료나 교육자료
8
법적 기록
- “의무기록은 법적인 문서이다.”
- 기록은 정형화된 기준에 따라 명확하게 기록되어야 함
9
비용의 상환
- 대상자 간호 비용상환 요구의 증거로 사용

II. 기록의 종류
1. 정보중심기록
source-oriented records
- 서술기록은 정통적인 정보중심기록 방법
- 의료인 또는 각 진료부서별로 각자 기록함 : 입원부서는 입원기록지, 의사는 의사처방지, 진료기록지, 경과기록지, 간호사는 간호기록지 작성, 부서별로 각각의 양식 구비
- 사건의 연대적 순서로 기록하고, 최근의 것이 각 분야별로 기록의 가장 앞장에 위치
- 장점 : 진료 부서별 기록을 찾기가 용이
- 단점 : 반복적이고 시간 소모가 많음, 다학제 간 통합적 접근이 어려움

참고 자료

기본간호학, 현문사