목차

1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
2) 비정상 자료 목록(abnormal data list)
3) 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)
4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
5) 개념도(Concept Care Maps)
6) 간호계획, 수행, 평가

본문내용

입원사유
*입원하게 된 이유를 설명하시오(뒷면 이용)
known sigmoid colon cancer with liver metastasis, psvt인 non-smoker, non-alcoholics로 내원 1개월 전부터 periumbilical area abdominal pain, dyspnea, pleuritic chest pain, abd distention (+)으로 supportive care 시행하였고 pain control 되는 상태로 OPD f/u 하면서 abd. distension 시 therapeutic paracentesis 하면서 경과 관찰하기로 하고 퇴원했으나 내원 3일전부터 abd. distension agg. 되고 DOE. poor oral intake develop 되어 내원 당일 therapeutic paracentesis 및 supportive care을 위해 입원함.

*의학 진단명: malignant neoplasm of colon sigmoid

*병태 생리:
악성종양의 대부분이 직장에서 발생하여 나머지는 S상 결장과 하행결자에서 발생한다. 대부분의 결장암은 선종성 용종에서 시작하여 악성이 됨에 따라 장 내에서 크기가 커지며 장벽을 침윤하기 시작한다. 대장암의 전이 방법은 장벽을 통한 직접전이, 경복막 전이, 림프절을 통한 전이, 혈관을 통한 전이가 있다.

*환자의 모든 증상 및 징후: 하이라이트로 표시
∙호흡곤란
∙복부 통증
∙배뇨 장애(요의는 느끼나 소변을 스스로 보지 못함.)
∙신경성 식욕부진으로 인한 poor oral intake(체중 감소, 기력 저하)
∙lt. had edema 있음.
∙객담 배출

만성질병, 가족력, 과거력
(환자기록지의 의학력과 의사기록지 : 간호사의 섭취사정과 카덱스)

∙가족력
특이사항 없음.

∙과거력
-2011. 전방직장절제술, 중앙 분절절제술
-2013~2014. 본원 항암치료위해 HO 수차례
-2014. malignant pleural effusion 진단 후 호흡곤란이 지속되어 흉막천자 시행

참고 자료

없음